عدم نزول بیضه چیست

عدم نزول بیضه چیست
 

 

تشخیص و درمان زود هنگام بیضه نزول نکرده به حفظ باروری و بهبود تشخیص زودهنگام بدخیمی بیضه کمک می کند.

معاینه فیزیکی بیضه می تواند مشکل باشد، لذا در صورتی که نتوان بیضه را در کیسه بیضه لمس کرد حتما بایستی با ارولوژیست مشاوره شود. عدم اقدام درمانی فراتر از یک سال اول عمر توصیه نمی شود زیرا تاخیر در درمان، میزان موفقیت جراحی را کاهش می دهد و احتمالا باعث اختلال در روند تولید اسپرم (اسپرماتوژنز) می شود. در شش ماهگی، بیماران مبتلا به بیضه نزول نکرده(Undescended testes or Cryptorchidism) باید توسط یک اورولوژیست برای تشخیص و درمان مورد بررسی قرار گیرد.

ارجاع زود هنگام به ارولوژیست برای بیضه های غیر قابل لمس دو طرفه در نوزاد یا برای هر کودک با بیماری هیپوسپادیاس (پائین بودن سوراخ خروج ادرار از محل طبیعی خود) و عدم نزول بیضه ها به صورت همزمان ضروری می باشد. درمان بیضه نزول نکرده بایستی بین سن شش ماه تا دو سال انجام شود که درمان شامل هورمون درمانی و یا درمان جراحی می باشد.

موفقیت درمان در هر دو نوع درمان بستگی به موقعیت بیضه ها در هنگام تشخیص دارد.. اگرچه جراحی و orchiopexy (پائین آوردن بیضه) بیماران از ابتلا به بدخیمی بیضه محافظت نمی کند، اما این کار به تشخیص زود هنگام بدخیمی بیضه از طریق خودآزمایی بیضه (معاینه بیضه توسط خود) کمک می کند.

نهان بیضگی، یا عدم نزول بیضه، معمولا در طی معاینه نوزاد تشخیص داده می شود. تشخیص این بیماری، شناسایی سندرم های همراه، ارزیابی تشخیصی مناسب و ارجاع به موقع برای درمان جراحی توسط اورولوژیست گام های مهمی در جلوگیری از عواقب نامطلوب است.

بیضه نزول نکرده

فهرست موضوعات    
پیامدهای بیضه نزول نکرده
سرطان بیضه
ناباروری
پیچ خوردگی بیضه و فتق مغبنی
علائم و آناتومی
درد بیضه

پیامدهای بیضه نزول نکرده
منطق درمان بیضه نزول نکرده پیشگیری از عوارض بالقوه آن است. رایج ترین مشکلات در ارتباط با عدم نزول بیضه شامل تومور بیضه، ناباروری، تورشن بیضه (پیچ خوردن بیضه به دور طناب خود) و فتق مغبنی می باشد.

سرطان بیضه

به خوبی اثبات شده است که در مردان با سابقه بیضه نزول نکرده نسبت به افراد عادی میزان بروز سرطان بیضه بالاتر از حد انتظار است. در حالی که احتمال میزان ابتلا به سرطان بیضه در گذشته احتمالا دست بالا تخمین زده شده است، بروز ابتلا به سرطان بیضه در میان مردان مبتلا به بیضه نزول نکرده تقریبا یک در ۱۰۰۰ تا یک در ۲۵۰۰ می باشد. اگرچه خطر ابتلا نسبت به جمعیت عمومی به طور معنی داری بالاتر است (یک در ۱۰۰۰۰۰)، ولی این سطح از خطر باعث نمی شود تا به درمان های رادیکال، مانند حذف تمام بیضه داخل شکمی را روی بیاوریم.

حدود ۲۰ درصد از تومورهای بیضه در مردان با بیضه نزول نکرده یک طرفه، در بیضه سمت مقابل که به طور طبیعی نزول کرده است رخ می دهد؛ این یافته، از مخالفت با حذف بی رویه بیضه نزول نکرده پشتیبانی می کند. نهان بیضگی و سرطان بیضه نیز ممکن است تظاهراتی از اختلال ژنتیکی بیضه باشند، بنابراین،  بروز سرطان در بیضه نزول نکرده ممکن است به دلیل محل غیر طبیعی بیضه و نزول نکردن آن نباشد. اگر چه اثبات نشده است که orchiopexy و پائین آوردن بیضه با جراحی، خطر ابتلا به سرطان بیضه را کاهش می دهد، ولی به سهولت تشخیص زود هنگام سرطان بیضه از طریق خودآزمایی بیضه کمک می کند.

ناباروری

به عنوان یک گروه، مردانی که بیضه نزول نکرده داشته اند کاهش تعداد اسپرم، اسپرم با کیفیت پائین تر و میزان باروری پایین تری نسبت به مردان با بیضه ها نزول کرده نرمال داشته اند. احتمال ناباروری با نهان بیضگی دو طرفه و بالا بودن سن در زمان orchiopexy،(پائین آوردن بیضه با جراحی) افزایش می یابد. اختلال در تولید اسپرم (اسپرماتوژنز) ممکن است تا حدی به علت زمینه ی ناهنجاری های ژنتیکی ایجاد شود که خطر ابتلا به سرطان بیضه را نیز می تواند افزایش دهد. به همین دلیل، ممکن است اختلال در تولید اسپرم (اسپرماتوژنز) از طریق مداخله جراحی و پائین آوردن بیضه به طور کامل برگشت پذیر نباشد.

بر خلاف خطر ابتلا به سرطان بیضه، به نظر می رسد مزیت  orchiopexy (پائین آوردن بیضه با جراحی) زود هنگام، حفظ باروری می باشد. از طریق بیوپسی بیضه در زمان orchiopexy ، نشان داده شده است که تراکم سلول های تولید کننده اسپرم(ژرم سل) با گذشت زمان کاهش می یابد، و این اتفاق از اوایل یک سالگی شروع می شود. به همین دلیل، درمان بیضه نزول نکرده از اوایل شش ماهگی توصیه می شود و بایستی قبل از سن دو سالگی حتما انجام شده باشد.

پیچ خوردگی بیضه و فتق مغبنی

اگرچه شواهد کمی وجود دارد، ولی تصور می شود میزان بروز چرخش بیضه در بیضه های نزول نکرده بالاتر از بیضه های نزول کرده به داخل کیسه بیضه (اسکروتوم) می باشد.

پیچ خوردگی بیضه نزول نکرده اغلب با بروز تومور بیضه همراه است، که احتمالا به دلیل افزایش وزن بیضه  و بهم ریختگی ابعاد آن می باشد. پیچ خوردگی بیضه داخل شکمی ممکن است به صورت درد حاد شکم  تظاهر کند.بیضه غیر قابل لمس در معاینه فیزیکی سرنخی برای تشخیص در این حالت است، اما اغلب چرخش بیضه تنها در زمان باز کردن و اکتشاف شکم تشخیص داده می شود.

در صورت وجود فتق مغبنی همراه با بیضه نزول نکرده ، ترمیم فتق همزمان با orchiopexy (پائین آوردن بیضه با جراحی) ضروری است.

علائم و آناتومی

اکثر بیضه های نزول نکرده در حال حاضر در بدو تولد بروز می کند. تا یک سوم نوزادان پسر زودرس و ۳ تا ۵ درصد از نوزادان پسر ترم (نوزادانی که به هنگام به دنیا آمده اند) با بیضه نزول نکرده متولد می شوند.

در سه ماهگی، میزان بروز به ۰.۸ درصد کاهش می یابد، بین سه ماهگی و بزرگسالی، میزان بروز نهان بیضگی تغییر نمی کند.

انتظار و عدم اقدام درمانی گزینه مناسبی نیست چرا که عدم نزول بیضه واقعی به ندرت خود به خود پس از سه ماهگی نزول می یابد.

گهگاه، بیضه ها که در اوایل دوران کودکی در موقعیت کیسه بیضه (اسکروتوم) مشاهده شده است “صعود” کرده و در واقع به بیضه نزول نکرده تبدیل می شوند. در حالی که پزشکان در گذشته بر این باور بودند که این یافته ها نشان دهنده خطا در معاینه فیزیکی اولیه بوده است، ولی در حال حاضر صعود بیضه  پدیده ای است که به خوبی به اثبات رسیده است. این پدیده در کودکان بزرگتر رخ می دهد. صعود بیضه در کودکان بزرگتر احتمالا نشان دهنده بیضه نابجا است.

نهان بیضگی را بر اساس یافته های فیزیکی و یافته های حین عمل می توان طبقه بندی کرد: (۱) عدم نزول بیضه واقعی (شامل داخل شکمی، در ناحیه حلقه داخلی کانال مغبنی و بیضه داخل کانال مغبنی)، که در طول مسیر طبیعی نزول وجود دارد و یک gubernaculum نرمال؛ (۲) بیضه نابجا، که یک gubernacular غیر طبیعی دارد؛ و (۳) بیضه تحریک پذیر یا انقباض پذیر  retractile testicles، که در واقع بیضه نزول کرده است ولی به دلیل تحریک پذیری و انقباض عضلات طناب بیضه، بیضه مرتبا بالا می رود. مهم ترین دسته ای که هنگام معاینه فیزیکی بیضه بایستی تشخیص داده شد  بیضه تحریک پذیر یا انقباض پذیر  retractile testicles است، زیرا هیچ درمان هورمونی یا درمان جراحی برای این بیماری مورد نیاز نیست.

در حال حاضر حدود ۲۰ درصد از نوزادانی که با نهان بیضگی مراجعه می کنندحداقل یک بیضه غیر قابل لمس دارند. از طریق معاینه حین جراحی، در حدود نیمی از بیضه های غیر قابل لمس داخل شکمی بوده، در حالی که بقیه موارد بیضه غیر قابل لمس محو و ناپدید شده و یا تحلیل رفته اند. تصور می شود بیضه محو شده به دلیل چرخش داخل رحمی بیضه ایجاد می شود.

عکس بیضه نزول نکرده

درد بیضه

درد بیضه ممکن است در هر دو بیضه یا یکی از آنها احساس شود و بسته به دوره زمانی، می‌تواند شدید، نیمه‌شدید یا مزمن باشد.

عدم نزول بیضه یعنی چه

 عدم نزول بیضه یعنی چه

الف. تعاریف:

بیضه ها در دوران جنینی در داخل شکم هستند. حوالی ماه هفتم بارداری، بیضه ها با عبور از کانال کشاله ران (inguinal canal)، به کیسه بیضه(scrotum)  مهاجرت میکنند. اگر نزول بیضه در هر قسمت از مسیر طبیعی متوقف شود، به آن عدم نزول بیضه می گویند. بهترین زمان برای تشخیص عدم نزول بیضه در دوران نوزادی است.3% از نوزادان‌ پسر رسیده‌ و 30% از نوزادان‌ پسر نارس‌ دچار عدم‌ نزول‌ بیضه‌ هستند. این میزان در سن یک سالگی به  0.8% تقلیل  می یابد.

در 10% موارد مشکل دوطرفه است.عدم نزول بیضه(undescended testis)  در 80% موارد یکطرفه است. در اکثر موارد نزول در سنین 3 تا 6 ماهگی رخ داده و نزول پس از این زمان نادر است. در کل حدود 80% موارد خودبخود نزول میکنند.  بیضه نزول‌ نکرده میتواند قابل لمس یا غیر قابل لمس باشد. گاهی بیضه در دوران نوزادی در داخل کیسه  بیضه‌ بوده و با گذشت زمان بیضه بالا میرود، که به این حالت صعود بیضه‌ می گویند؛که حالت اکتسابی دارد و بیشتر در کودکان 10-1 ساله دیده میشود.

این حالت ثانویه به عدم رشد طناب بیضه متناسب با رشد قدی کودک میباشد؛ و در نتیجه بیضه به داخل کشاله ران کشیده میشود. به همین خاطر میباید بیضه در معاینات سالیانه متخصص کودکان کنترل شود. میزان شیوع صعود بیضه 7-1% است.گاهی صعود بیضه‌ به دنبال جراحی فتق پدید می آید. حد اکثر در 50% موارد آنومالی های اپیدیدیم دیده میشود.

ب. عوامل خطر برای عدم نزول بیضه:
عوامل خطر شامل موارد ذیل است:

• نارس بودن نوزاد
• وزن کم هنگام تولد
• تماس مادر با حشره کشها
• دیابت و چاقی مادر
• مصرف سیگار در دوران بارداری
• مصرف مسکن های ضعیف نظیر استامینوفن و ایبوبروفن در دوران بارداری
• سابقه خانوادگی مثبت
• لقاح مصنوعی
• برخی سندرمهای مادرزادی

ج. تشخیص و طبقه بندی:

کودک می باید از نظر محل، سایز، و سایر اختلالات همراه نظیر هیپوسپادیاس(hypospadiasis)   مورد ارزیابی قرار گیرد. برای معاینه بهتر است اتاق گرم باشد، حواس کودک پرت شود، و معاینه چند بار تکرار گردد. در این بیماران کیسه  بیضه خالی است و در موارد یکطرفه عدم تقارن در کیسه  بیضه ها دیده میشود. ممکن است بیضه درهر نقطه ای ازمسیر نزول لمس شود.

در 80% موارد بیضه نزول نکرده قابل لمس است. اگر هر دو بیضه غیرقابل لمس باشند، به ویژه چنانچه اشکال در تکامل آلت نیز مشاهده گردد، توصیه به انجام تست ژنتیک و هورمونی از نظر اختلالات ابهام جنسی میشود. در این موارد میباید به مشکلات " غده فوق کلیوی " مشکوک شد. در صورت عدم لمس هر دو بیضه و طبیعی بودن غده فوق کلیوی؛ ارزبابی سطح خونی anti-mullerian hormone یا mullerian inhibiting substance ضروری است.  هیپوسپادیاس در 24-12% وموارد با عدم نزول بیضه همراهی دارد.

در 40-15%موارد بیضه غیرقابل لمس، بیضه ازبین رفته است؛ که علت آن احتمالأ چرخش طناب بیضه(testicular torsion) در دوران جنینی است. چنانچه بیضه غیرقابل لمس بوده و بیضه مقابل بزرگتر از حد معمول باشد، احتمال<< بیضه ازبین رفته >> افزایش می یابد.در 50-25% موارد بیضه غیرقابل لمس، بیضه داخل شکم واقع شده است.روش های تشخیصی در موارد عدم نزول بیضه شامل سونوگرافی، "ام آر آی" و لاپاروسکوپی میباشد.

موردی که در تشخیص افتراقی با عدم نزول بیضه قرار میگیرد؛ بیضه جمع شونده(retractile testis) است. در افراد طبیعی واکنش غیر ارادی عضله کرماستریک، موجب بالارفتن بیضه میشود. این رفلکس در شیرخواران واضح تر میباشد.

معمولأ بیضه جمع شونده به صورت دوطرفه دیده میشود. اگر در این حالت در اکثر مواقع بیضه در داخل کیسه لمس میشود، توصیه به معاینات با فواصل 6 ماهه میگردد. خطر صعود بیضه در موارد بیضه های جمع شونده افزایش می یابد.

د. درمان:
اصلاح  عدم نزول بیضه با هدف بهبود عملکرد بیضه، کاهش و/ یا تسهیل تشخیص سرطان بیضه، تامین زیبایی، و پیشگیری از عوارضی نظیر فتق یا چرخش طناب بیضه توصیه میگردد. در شیرخواران، در شش ماه اول کودک تحت نظر قرار میگیرد؛ تا در این مدت اجازه نزول خودبخود بیضه داده شود.

اگر در این مدت نزول خودبخود بیضه رخ ندهد، اجماع کلی از جراحی در سن شش ماهگی حمایت میکند. عمل جراحی تا سن 18 ماهگی موجب حفظ باروری میگردد. هورمون درمانی در این بیماران توصیه نمیشود. این عمل جراحی (ارکیوپکسی[orchiopexy] ) بهتر است توسط ارولوژیست اطفال یا جراح اطفال انجام پذیرد.علل این رویکرد شامل موارد ذیل است:

1-  نزول بیضه در شیرخواران رسیده پس از شش ماهگی غیرمحتمل است؛ 2-  رشد بیضه پس از جراحی زودهنگام بهبود می یابد؛ و 3- درمان هورمونی موثر نیست و توصیه نمیشود.

پس از سن 18 ماهگی تا قبل از بلوغ، ارکیوپکسی ریسک سرطان را 6-2 برابر کاهش میدهد.

در مواردی که بثورات واضح جلدی در محل برش جراحی دیده شود و یا شواهد عفونت دستگاه تنفسی فوقانی یا عفونت گوش میانی وجود داشته باشد؛ عمل به تعویق می افتد. پزشک خود را از بیماریهای کودک آگاه سازید.

 در کودکان زیر یک سال، تا 4 ساعت قبل از عمل شیر مادر و 6 ساعت پیش از آن شیر خشک میتوان داد. در کودکان بالای 12 ماه، از ساعت 12 شب به بعد نمیتوان غذای جامد و مایعات غیر روشن نظیر شیر داد. در تمامی کودکان تا 2 ساعت قبل از جراحی میتوان آب داد. جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام میپذیرد. مدت عمل حدود یک ساعت است.

دراین بیماران ابتدا یک برش 2 سانتیمتری در کشاله ران داده میشود؛ سپس بیضه به آرامی با حفظ عروق و لوله نطفه بر، از چسبندگیها جدا شده و کیسه فتق ( در صورت وجود) نیز بسته شده؛ بیضه بدون چرخش به داخل کیسه بیضه با برش مجزا آورده شده؛ با بخیه به جدار کیسه بیضه ثابت میشود.برخی کودکان تا چند ساعت پس از جراحی به علت بیهوشی عمومی بیقرارند که جای نگرانی ندارد.

در کودکان بزرگتر تهوع و استفراغ ثانویه به اثرات داروهای بیهوشی میتواند مشاهده شود که گذرا است. چند ساعت پس از جراحی رژیم مایعات شروع میشود.گاهی جراحی در دو مرحله، با فاصله حداقل 6 ماه، صورت میپذیرد.در 5% بیماران در هنگام جراحی بیضه یافت نمیشود، که در این حالت <<بیضه از بین رفته>> است. لاپاروسکوپی در موارد تشخیص بیضه داخل شکمی کاربرد دارد.  

ه. اقدامات پس از عمل:
نقاهت معمولأ یک هفته طول میکشد. آنتی بیوتیک در راستای پیشگیری از عفونت داده میشود. جهت کنترل درد استامینوفن تجویز میشود؛ با دوز 10 تا 15 میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، هر 4 تا 6 ساعت.

به ندرت پس از روز دوم جراحی نیاز به مسکن وجود دارد. کودک در زمان ترخیص میباید به خوبی بخورد و بیاشامد. در 24 ساعت اول غذای چرب داده نشود. 2 روز پس از ترخیص کودک میتواند دوش بگیرد؛ ولی زخم نباید کاملأ خیس شود. از زخم کودک مراقبت کنید؛ تا خشک و تمیز باشد.

مواظب علایم عفونت نظیر تب، ترشح از زخم، گرمی و قرمزی زخم باشید. ممکن است به دنبال عمل، ورم و خونمردگی پدید آید که گذرا بوده و طی 3 هفته تا 3 ماه برطرف میگردد. حساسیت مختصر در محل برش طبیعی است. گاهی یک فرورفتگی در کیسه بیضه مشاهده میشود که به دنبال جذب بخیه برطرف خواهد شد. کودک طی یک هفته میتواند مدرسه رود.پس از جراحی شیرخوار حداقل تا 4 هفته نباید از تفریحات زینی نظیر روروک، سه چرخه و غیره استفاده نماید؛ تا بیضه جابجا نشود.

فعالیت های ورزشی نیز در کودکان بزرگتر حداقل تا 4 هفته محدود شود.2-1 هفته پس از جراحی کودک معاینه شده و سپس سه ماه بعد ویزیت میشود. ویزیتهای بعدی 6 و 12 ماه  و زمان بلوغ خواهد بود. معمولأ بخیه ها جذبی هستند و نیاز به کشیدن ندارند.

گاهی در این بیماران بخیه ها حوالی هفته چهارم از محل برش خارج میشوند. این مسأله با قرمزی  و ترشح مختصر همراهی دارد. این یک پدیده طبیعی است و توصیه به شستشو با آب و صابون ملایم؛ و صبر میگردد. به دنبال جذب یا افتادن بخیه ها، زخم التیام می یابد.

 در موارد ذیل با پزشک خود تماس بگیرید:

   درد وتورم بیضه

   تب بالای 38 درجه

   قرمزی، گرمی یا ترشح زرد رنگ یا بدبو از زخم

   عدم پاسخ درد به استامینوفن

   عدم بهبود تهوع، استفراغ، یبوست و اسهال

   بی اشتهایی

   درد شکمی

   درد معده

   خونریزی از بخیه، و عدم پاسخ به فشار 5 دقیقه ای 

   هرگونه دلواپسی در رابطه با نقاهت کودک

در شیرخواران نارس میتوان پس از شش ماهگی نیز منتظر نزول بیضه بود. حتی در موارد نزول خودبخود بیضه، به دلیل احتمال صعود مجدد بیضه، معاینه مستمر توصیه میگردد.

ه. عوارض جراحی:
 عوارض جراحی شامل کوچک شدن ( آتروفی ) بیضه، صعود مجدد بیضه، آسیب بیضه، آسیب لوله نطفه بر، خونریزی و عفونت است.احتمال کوچک شدن بیضه به دنبال جراحی به محل اولیه بیضه مرتبط است.این میزان در موارد بیضه داخل شکمی 27%، داخل کانال کشاله ران 13%، و زیر کانال کشاله ران 8% میباشد.معمولأ به علت وجود بیضه سالم در طرف مقابل، آتروفی موجب ناباروری نمیشود. آسیب لوله نطفه بر در 1% موارد دیده میشود.

و. پیش آگهی:
خطر سرطان بیضه در کسانی که سابقه عدم نزول بیضه دارند افزایش می یابد؛ و ریسک آن در موارد عدم  جراحی 2.5 تا 8 برابر و در صورت جراحی قبل از سن بلوغ 3-2 برابر خواهد بود. در واقع جراحی قبل از بلوغ در مقایسه با پس از آن به نحو چشمگیری از ریسک سرطان بیضه میکاهد.  درکل احتمال سرطان، 0.25-0.1% میباشد. سرطان بیضه در سنین 25 تا 40 سالگی شایعتر است.

معاینه مستمر بیضه توسط بیمار از نظر وجود ورم و لمس هر نوع توده  اساس غربال گری سرطان بیضه در این عده است. معاینه توسط بیمار باید  هر ماه صورت پذیرد. کاهش میزان باروری عارضه دیگر در این بیماران است که با جراحی زودهنگام شدت آن تقلیل می یابد. مشکلات روانی همراه با کاهش اعتماد به نفس مرد، در صورت عدم رفع مشکل، در این بیماران دیده میشود.

احتمال چرخش طناب بیضه دربیمارانی که عمل نشده اند، بیشتر است. بیضه های نزول نکرده، در برابر ضربه آسیب پذیرتر هستند.  درکل جراحی زودهنگام از شدت این عوارض میکاهد.